Politraumatismos (T.C.E.)

¿Qué es?

Son lesiones traumáticas que pueden afectar al cerebro, al cráneo y estructuras asociadas como nervios craneales y segmento cráneo-facial.

¿Cómo se produce?

El cerebro está dentro del cráneo en la misma forma que un cubo de hielo dentro de un vaso de agua, de esta manera podemos comprender como fuerzas de aceleración o desaceleración golpean al cerebro contra las paredes del cráneo, de la misma manera que el cubo contra las paredes del vaso, esa es la manera en que se producen las contusiones cerebrales que son una especie de moretones que se producen en el cerebro al golpearse contra las paredes del cráneo.

Lesiones como los hematomas epidurales (coágulos de sangre grandes) (ver gráficos 2 y 3B) se producen por ruptura de las arterias que acceden al cerebro desde las meninges que son una especie de envoltura del cerebro pegada al cráneo que se laceran y se rompen durante las fracturas craneales. Los hematomas subdurales son producidos por mecanismos similares con la diferencia de que son las venas las que se lesionan.

Otras lesiones como el edema cerebral difuso y la lesión axonal difusa son consecuencia de múltiples y pequeñas lesiones que sumadas producen una gran lesión que compromete la integridad de las fibras (axones) que unen una neurona con otra y compromete el funcionamiento integrado de las neuronas en el cerebro, esto trae como consecuencia que todo el cerebro se inflame (edema cerebral).

Todas estas lesiones tienen como consecuencia final el alterar el equilibrio de la presión intracraneana al involucrar una carga extra de volumen que al generar presión sobre el cerebro y las arterias que lo nutren producen isquemia e infarto de varias zonas del cerebro.

¿Cómo se manifiesta?

Su manifestación principal es lo que se conoce como el síndrome de hipertensión endocraneana que reúne los siguientes síntomas:1) dolor de toda la cabeza cada vez más intenso (cefalea holocraneana), 2) deterioro progresivo de la consciencia desde un estado confusional hasta su forma más grave: el coma, 3) visión borrosa y pérdida progresiva de la agudeza visual (consecuencia del edema de papila óptica producido por la hipertensión endocraneana) y 4) vómito súbito sin náusea (vómito en proyectil).

Otras manifestaciones son consecuencia de la falla de las áreas del cerebro que son dañadas directamente por el golpe o secundariamente por el infarto producido por la hipertensión endocraneana, si esto daña el área motora tendremos una debilidad (paresia) o parálisis (plejia) del lado contrario del cuerpo (el cerebro derecho controla el lado izquierdo del cuerpo y el cerebro izquierdo el lado derecho), si daña el área del lenguaje tendremos pérdida del lenguaje hablado (afasia) o escrito (agrafia), si daña el área de la visión ceguera, si daña los lóbulos frontales del cerebro producirá trastornos de la afectividad y de las capacidades intelectuales superiores. Cada parte del cerebro controla cada una de las capacidades conocidas, la pérdida de una de estas funciones nos informa del lugar de la lesión.

¿Cómo se diagnostica?

Su diagnóstico requiere de tres parámetros: 1 el diagnóstico clínico, 2 el diagnóstico neurofisiológico, y 3 el diagnóstico de imagen:

El diagnóstico clínico se basa en la correcta interpretación de los síntomas y los signos que el paciente informa al médico y constituye el 80% del diagnóstico. Para el efecto se usa el examen de (ASIA) que es un examen protocolizado de 10 puntos claves motores y sensitivos que nos permiten localizar con exactitud y rápidamente el lugar de la lesión.

El diagnóstico neurofisiológico es la comprobación de los síntomas y los signos observados durante el diagnóstico clínico mediante exámenes como el electroencefalograma, la electromiografía y los potenciales evocados que nos permiten observar si hay o no lesiones de los nervios y cual es su magnitud a través de gráficos y medidas matemáticas precisas que virtualmente nos permiten ver los nervios.

Finalmente están los estudios de imagen como la resonancia magnética y la tomografía que nos permiten obtener una imagen anatómica de las lesiones, sin embargo estas imágenes no son la última palabra y adquieren importancia solo al correlacionarse con los hallazgos clínicos y electromiográficos (además de otras pruebas neurofisiológicas.) Sin embargo, son el primer examen de elección luego de localizar la lesión con la evaluación clínica.

¿Tiene cura?

Debemos considerar los conceptos de lesión primaria y secundaria:

1) La lesión primaria que es el daño producido directamente por el trauma no puede repararse

La lesión secundaria es un daño en evolución, que es susceptible de tratamiento mediante medicación, cirugía y control de la homeostasis, especialmente la cirugía subdural logra efectos sorprendentes que cambian radicalmente el curso de la enfermedad constituyéndose realmente en la diferencia entre vida y muerte.

¿Cómo se trata?

Debemos considerar los conceptos de lesión primaria y secundaria:

1) La lesión primaria que es el daño producido directamente por el trauma no puede repararse y su única esperanza de cura es que mediante mecanismos de neuroplasticidad puedan tomar sus funciones las regiones vecinas del cerebro. La lesión secundaria es un daño en evolución, al alterarse el equilibrio de funciones entre el cerebro, las arterias, el corazón, la respiración, el resto del cuerpo y las propias del cerebro mismo, se crea una reacción en cadena que empieza a dañar muchas veces irreversiblemente al cerebro. Estas lesiones son susceptibles de tratamiento mediante medicación, cirugía y control de la homeostasis (equilibrio armónico de todas las funciones del organismo).

Las medidas clínicas son asegurar la respiración y el aporte suficiente de oxígeno al cerebro, el control de la presión arterial que asegure un aporte suficiente de sangre al cerebro, favorecer el retorno de sangre desde el cerebro al corazón mediante posturas adecuadas y otras medidas pertinentes, controlar los aportes nutricionales adecuados, mantener control de la presión endocraneana monitoreando y actuando con medicación anti edema si fuera necesario, controlando el dolor y controlando las crisis convulsivas si se presentaran.

Las medidas Quirúrgicas se enmarcan en el mismo contexto de mantener la homeostasis y no permitir que la presión endocraneana dañe al cerebro, es así que su acción se basa en la evacuación de hematomas (sangrados dentro del cráneo) epidurales, subdurales e intracerebrales, la reparación de fracturas y fugas de LCR (favor ver hidrocefalias) o de cirugías descompresivas del cerebro. Estas medidas tienen acciones dramáticas que cambian radicalmente el curso de la enfermedad constituyéndose realmente en la diferencia entre vida y muerte por lo que actualmente todo el procedimiento prehospitalario está dirigido a favorecer la cirugía temprana y oportuna.

¿Qué riesgos tiene?

El trauma es la primera causa de muerte en personas jóvenes y dentro de ello el trauma cráneo encefálico es de todos los traumas el responsable de más de dos tercios de ellas, por ello el riesgo de la enfermedad es muy grave.

La mortalidad es un fantasma contra el que se lucha durante toda la evolución de la enfermedad tanto en el tratamiento clínico y especialmente el quirúrgico pues al estar dañadas o dañándose zonas muy delicadas e importantes del cerebro (por Ej. el área de control cardíaco y respiratorio del tronco cerebral), la muerte o una severa invalidez puede presentarse en cualquier momento. Sin embargo la tecnología y nuestros conocimientos actuales, han permitido lograr avances sorprendentes que han minimizado los riesgos especialmente en el campo de la cirugía reduciéndose a menos del 10% de morbimortalidad cuando el tratamiento es oportuno.

Técnica Quirúrgica

La técnica quirúrgica a avanzado mucho actualmente, conocemos caminos seguros que preservan las funciones cerebrales más importantes y el modo de manipular al cerebro y las estructuras que le rodean para minimizar lesiones, desde los trépanos manuales de Hudson y las sierras artesanales de Gigli para realizar craneotomías (apertura del hueso craneal), ahora tenemos trépanos y sierras eléctricas, neumáticas y ultrasonido que permiten hacer lo mismo, más rápido y con menos daño, Sin dejar de mencionar las técnicas mínimamente invasivas y la osteosíntesis (reparación de fracturas) mediante microplacas de titanio o porciones de hueso reconstruidas por computadora en material sintético que son la punta tecnológica ya aplicable en nuestro medio.

La cirugía neurológica consiste en abrir una ventana en el hueso para evacuar el hematoma que dependiendo de la localización y la magnitud del mismo varía desde agujeros de trépano de 1,5 cm hasta grandes ventanas que pueden abarcar cerca de la mitad del cráneo (ver gráficos 4 y 5) (como los que se usan en la cirugía descompresiva) luego de abierta la ventana se examina la duramadre (primera de las meninges que son membranas que envuelven al cerebro) para cerrar arterias que estén sangrando, en el caso de los hematomas subdurales (hematomas por debajo de la duramadre) lo más frecuente es acceder a ellos a través de un pequeño agujero de trépano más colocación de un drenaje especial. Los hematomas intracerebrales y las fístulas de líquido cefalorraquídeo (líquido en que normalmente se encuentra el cerebro) generalmente se manejan a través de trepanaciones pequeñas.

Cuando hay un severo edema (aumento inflamatorio del volumen cerebral) ya sea que esté acompañado o no de hematoma intracraneano, se realiza una ventana grande de hueso para evitar la compresión e infarto posterior del cerebro.

En el caso de fracturas, estas se reparan y se levantan mediante microplacas y mallas de titanio especiales.