Síndromes de atrapamiento

¿Qué es?

Son lesiones compresivas de los nervios periféricos que ocasionan dolor y alteraciones en la sensibilidad, la fuerza y la destreza de los territorios específicos del nervio afectado.

¿Cómo se produce?

Dependiendo del nervio afectado, estas lesiones tienen causas comunes y otras causas específicas.

Las causas comunes son 1) Lesiones repetitivas al nervio o a las estructuras adyacentes al mismo ocasionadas por el tipo de trabajo u ocupación del paciente, 2)enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoidea, la Gota, tenosinovitis, 3) Estados y/o enfermedades que produzcan cambios metabólicos como el embarazo, el hipotiroidismo, insuficiencia renal, diabetes mellitus, 3) más raramente tumores como neuromas, Schwanomas, quistes coloideos, 4) Trauma directo sobre el nervio y 5) Causas idiopáticas (desconocidas)

Entre las causas específicas podríamos mencionar:

1.- En el caso del Síndrome del túnel carpiano: Este se produce por una compresión del ligamento anterior del carpo sobre el nervio mediano que pasa debajo de este ligamento, entre éste y los huesos de la muñeca llamados los huesos del carpo, su principal causa son las lesiones ocupacionales que ocurren en trabajadores que usan mucho sus manos Ej. costureras, albañiles, carpinteros, conductores de maquinaria pesada, etc.

2.- El caso del nervio Ulnar al ser comprimido en el codo se produce por compresiones mecánicas repetitivas sobre el codo.

3.- Las causas más comunes para la meralgia parestésica son la compresión del nervio femoro cutáneo en la ingle por ropa muy apretada o durante cirugías abdomino-pélvicas ya sea por los separadores de tejidos o por posiciones prolongadas en la mesa de operaciones.

4.- El síndrome del túnel tarsiano se produce sobre todo por lesiones traumáticas como torceduras, esguinces o fracturas del tobillo.

5.- El Síndrome del Piramidal que es una compresión del nervio ciático en su paso desde la pelvis al miembro inferior, esta compresión es generada por el músculo Piramidal que es uno de los músculos de la región glútea y puede atrapar entre sus fibras o entre ellas y el músculo al nervio ciático.

6.- Plexalgia y plexopatías braquiales son producidas sobre todo por lesiones traumáticas o como en el caso del síndrome torácico del plexo braquial se produce por una banda fibrosa congénita que comprime al plexo braquial al momento que sale del tórax hacia el brazo.

¿Cómo se manifiesta?

Su manifestación más frecuente es un dolor neuropático en el territorio del nervio afectado (ver capítulo de dolor neuropático) acompañado de manifestaciones sensitivas y motoras propias de cada nervio, en este contexto se expresaría de la siguiente manera:

1.- En el caso del túnel carpiano tendremos un dolor sordo, profundo, a veces como frío, a veces como ardor más frecuente en horas de la madrugada y de la mañana que afecta a la muñeca, al pulgar, al índice y sobretodo al dedo medio de la mano y desde allí se extiende por todo el brazo hasta el hombro, acompañado con debilidad para sostener objetos en la mano tales como una jarra y cuando es más grave hasta una taza de café con pérdida de sensibilidad en las zonas ya descritas.

2.- La lesión del nervio Cubital (también conocido como nervio Ulnar) se expresa por amortiguamiento y dolor neuropático similar al descrito para el nervio mediano en el túnel carpiano pero que se presenta en el dedo meñique y en el anular de la mano y se extiende hasta el codo, existe debilidad y pérdida de sensibilidad en ese mismo territorio por lo que al no poder flexionar estos últimos dedos la mano toma el aspecto del gesto de la mano del sacerdote cuando predica (mano de predicador).

3.- La meralgia parestésica por lesión del nervio fémoro cutáneo se manifiesta por un dolor neuropático que recorre desde la ingle y la cara externa del muslo hasta la rodilla acompañada sin embargo con amortiguamiento en esa misma distribución.

4.- El síndrome del Piramidal se manifiesta por un dolor neuropático que parte desde el glúteo por la parte posterior del muslo y la pierna hasta el talón que se incrementa al estar mucho tiempo sentado, mucho tiempo parado o en mucha actividad, se parece mucho a la ciatalgia producida por una hernia de disco lumbar con la que se confunde y puede llegarse erróneamente a una cirugía de hernia de disco que no resuelve el problema.

5.- El síndrome tarsiano se manifiesta por un dolor neuropático sobretodo quemante del talón y la planta del pie que se agrava al presionar el talón al pararse que igualmente debe diferenciarse del espolón calcáneo que es una deformación del hueso del talón que duele al caminar.

6.- La plexalgia cervicobraquial es un dolor neuropático sordo, permanente, de intensidad diversa que se extiende desde el cuello hasta todo el brazo acompañado de alteración variable de uno o varios nervios del brazo que se expresa con debilidad y pérdida de sensibilidad del nervio afectado.

¿Cómo se diagnostica?

Su diagnóstico requiere de tres parámetros: 1 el diagnóstico clínico, 2 el diagnóstico neurofisiológico, y 3 el diagnóstico de imagen:

El diagnóstico clínico se basa en la correcta interpretación de los síntomas y los signos que el paciente informa al médico y constituye el 80% del diagnóstico los cuales han sido ya descritos en el título anterior.

El diagnóstico neurofisiológico es la comprobación de los síntomas y los signos observados durante el diagnóstico clínico mediante exámenes como la electromiografía y la velocidad de conducción que nos permiten observar si hay o no lesiones de los nervios y cual es su magnitud a través de gráficos y medidas matemáticas precisas que virtualmente nos permiten ver los nervios.

Finalmente están los estudios de imagen como la resonancia magnética y la tomografía que nos permiten obtener una imagen anatómica de las lesiones, sin embargo estas imágenes no son la última palabra y adquieren importancia solo al correlacionarse con los hallazgos clínicos y electromiográficos (además de otras pruebas neurofisiológicas.)

En determinadas enfermedades como la hipoglicemia, la artritis, la artrosis y colagenopatías pueden estar indicadas otras pruebas de laboratorio clínico a través de exámenes de sangre.

¿Tiene cura?

Habitualmente si, al controlar el factor que está lesionando al nervio este puede cicatrizar lentamente, en promedio de 3 a 6 meses, sin embargo si no es posible controlar la causa de la lesión del nervio, el dolor puede tornarse crónico y susceptible de tratamiento con analgesia y/o Cirugía descompresiva.

¿Cómo se trata?

Al considerarse que enfrentamos a un dolor neuropático, éste debe ser tratado como tal, en este contexto los analgésicos comunes no son de mucha utilidad pues actúan en la unión de la terminal del nervio con el órgano que podría producir dolor (piel, huesos, músculos, etc.). El hecho es que el dolor neuropático se genera en este caso en el trayecto del nervio donde ese tipo de analgésicos no tienen acción y se requiere de otro tipo de fármacos como son los neuromoduladores y los analgésicos de acción central en estos grupos se encuentran sustancias como la oxcarbazepina, la pregabalina, carbamazepina, los analgésicos opioides, tramadol, algunos antidepresivos como la amitriptilina, la venlafaxina y algunos analgésicos locales como la lidocaína.

Estos medicamentos actúan modulando la transmisión de dolor a través del nervio y los centros de procesamiento del dolor en la médula espinal y el tálamo cerebral y actúan estimulando los sistemas propios del organismo para control del dolor generados fundamentalmente desde el hipotálamo, el tallo cerebral y la médula espinal.

Estos medicamentos son muy efectivos, sin embargo al inicio pueden producir efectos colaterales como somnolencia, náusea y vómito que deben ser controlados con fármacos coadyuvantes y titulación progresiva de la medicación.

Si la terapia farmacológica no es suficiente está indicada la cirugía para la cual hay diferentes técnicas quirúrgicas que describimos someramente a continuación.

¿Qué riesgos tiene?

El riesgo del dolor neuropático está en relación directa con la patología que lo produce, para los dolores neuropáticos idiopáticos (que no tienen causa conocida) y aquellos en que la enfermedad que lo ocasiona o la lesión nerviosa no es curable, su riesgo está en relación directa con el impacto del dolor en la calidad de vida, generando en forma mediata o tardía restricción de actividades, irritabilidad y cambios afectivos (inherentes al dolor crónico).

Al considerar que enfrentamos a un nervio que está atrapado y siendo comprimido, si no actuamos con oportunidad se producirá debilidad y pérdida de función progresiva del nervio.

Los riesgos quirúrgicos son los inherentes a toda cirugía: Sangrado, infección, impotencia funcional, sin embargo, su ocurrencia es muy ocasional. En caso de rizotomía, hablaremos más bien de consecuencias entre las que cuenta la pérdida de la sensibilidad del territorio del nervio intervenido.

La cirugía es el método más efectivo de tratamiento, pero a pesar de haber sido operado, el dolor puede regresar o permanecer en mayor o menor grado.

Técnica Quirúrgica

La solución quirúrgica para los síndromes de atrapamiento de los nervios periféricos gira alrededor de la cirugía descompresiva que consiste en la descompresión del nervio de las estructuras ligamentosas, musculares u osteotendinosas vecinas mediante microcirugía asistida por microscopía o por endoscopia.

Cada uno de los nervios requiere de una técnica específica y particular para cada uno que describimos a continuación:

1.- La cirugía del túnel carpiano consiste en seccionar el ligamento anterior del carpo. Este procedimiento ha evolucionado durante mucho tiempo desde un corte simple en la muñeca, luego el uso de microcirugía con trazos especiales de la incisión que no dañen al nervio recurrente radial que al ser seccionado puede ocasionar un dolor tan intenso o peor que el síndrome carpiano y finalmente la técnica actual en vigencia es mediante la microcirugía asistida por endoscopía que reduce importantemente las complicaciones, las secuelas y el tiempo de recuperación.

2.- La cirugía del síndrome del túnel del cubital consiste en una sección del ligamento que en el codo comprime a este nervio por métodos similares a los descritos para el síndrome del túnel carpiano.

3.- En el caso del síndrome del Piramidal y solo habiendo agotado otros métodos clínicos e infiltraciones in situ del nervio para procurar desinflamar el nervio y al músculo piramidal, se puede considerar en realizar quirúrgicamente una sección parcial del músculo piramidal y una cirugía descompresiva del nervio ciático.

4.- Para la plexalgia cérvico braquial, la terapéutica antiinflamatoria y el tratamiento medicamentoso del dolor neuropático son suficientes para casi todos los casos, sin embargo de ser necesario, es posible realizar una cirugía descompresiva del plexo braquial. 5.-La meralgia parestésica raramente necesita cirugía que de ser imprescindible consiste en la sección del nervio femorocutaneo a nivel de la ingle.

6.- La solución quirúrgica del síndrome del tarso usa un técnica similar a la descrita para el síndrome carpiano con el objetivo de seccionar el ligamento del tarso y así liberar al nervio tibial.

Todos los procedimientos de este tipo deben hacerse con monitoreo transoperatorio neurofisiológico (ver monitoreo transoperatorio) (ver capítulo cirugías).